Técnica de Dimon y Hugston Mejorada en Fracturas de Cadera Simples o Complejas

 
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Técnica de Dimon y Hugston Mejorada en Fracturas de Cadera Simples o Complejas
 
 
Sin Instrumental ni Mesa Ortopédica y un Implante Tradicional AO/ASIF
Dimon y Hugston en 1967 medializaron, valguizaron e impactaron las fracturas de cadera inestables utilizando el clavo-placa de Jewett. Posteriormente se usó el clavo-placa angulado de 130 grados de la AO y luego el Sistema DHS. Estos dos últimos han subsistido mostrando muchos beneficios para los cirujanos y pacientes, por su simpleza, rápida ejecución, tiempo corto de ejecución y bajos costos. Indudablemente el de menor costo (bajísimo) sin perder su eficacia y el que no expone a los RX al cirujano cuando se opera mejorando la técnica es el clavo-placa de 130º de la AO/ASIF. Un trabajo se valora con mas acierto si hay muchos aspectos o variables que determinan un verdadero avance en la técnica y en el impacto referido al paciente y cirujano. Ambos no se irradian. El cirujano se cansa menos al simplificar el procedimiento y no utiliza más que una sierra oscilante, un martillo y cincel Nº20 para la osteotomía del trocánter mayor + un impactor para introducir la lámina de la placa angulada ( increible simpleza)y dos ayudantes de poca experiencia.El tiempo operaratorio oscila entre 60 y 90 minutos, muy recomendable para pacientes ancianos y de alto riesgo quirúrgico. El sangrado es muy controlado haciendo una buena hemostasia bien reglada, no habiendo repercusiones hemodinámicas en este sentido. La anestesia regional o general indicada en cada caso no es ampliada,minimizando complicaciones.Finalmente la estabilidad post op es muy buena.
Todo el vasto externo a levantar en L cortarlo entre dos pinzas y no habrá sangrado. Se liga bien la arteria circunfleja que corre antero lateral y se reconoce todo el trazo de fractura con rotaciones y finalmente con electrocauterio se abre la capsula articular para minimizar sangrado.Acto seguido se reduce la fractura introduciendo el cálcar intramedular: un ayudante tracciona el miembro inferior y el cirujano se ayuda con una pinza de hueso por un lado, y con una palanca o dedos de la otra mano por el otro lado. Una vez reducida la fractura e impactada se debe visualizar el cuello y la base de la cabeza femoral para dirigir manualmente la lamina del clavo-placa al sector 3/3 pasando a 1 cm paralelo al borde inferior del cuello y bien centrada respetando la anteversión, viendo que la placa quede paralela a la diáfisis femoral(Sólo usamos láminas de 50 y 60 mm para cuello corto o largo). Una palanca debe estar siempre debajo del cuello y cálcar expuestos para levantarlos palanquendo y dos en el cuello + un elevador del techo , a fin de hacer más fácil la colocación de la lámina.Luego se completa esta introducción manual de la lámina con un impactor, martillándola hasta que el ángulo del clavo-placa coincida con el extremo del fémur.La placa queda levantada. Acto seguido se saca la pierna fuera de la mesa de operaciones y se dobla la rodilla a 90 º pegándola a la mesa de operaciones para evitar rotaciones. Enseguida se nota que la placa se acerca al hueso procediendo a impactar nuevamente la fractura. Colocar una pinza de hueso verbrugge o similar para fijar la placa al hueso. Poner el primer tornillo cortical 4.5mm en el hueco de la placa más distal para que quede siempre alineada.Luego se regresa la pierna a la mesa para completar el resto de torniloos de distal a proximal. El primer tornillo proximal debe ser 6.5 rosca total para que la placa quede más segura.Al acercarse la placa al hueso se valguiza la fractura.
Desde hace 15 años venimos haciendo esta técnica, depurándola con el paso del tiempo y desde hace 5 años la hemos estandarizado en aprox. 120 pacientes, los cuales evolucionaron sin complicaciones.Al inicio entornillábamos el trocánter mayor al final de la operación , pero nos llegamos a convencer en muchas operaciones que se une sólo sin necesidad de fijarlos. Esto ya ha sido observado por otros autores, sin embargo es opcional fijarlo para que no suene y acelere la reconstrucción total de la zona en conflicto.Los controles radiográficos muestran imágenes casi copiadas por la exactitud del método manual.No hemos reoperado a nadie a la fecha. Hemos comparado esta técnica operando pacientes con DHS no encontrando diferencias sustanciales en cuanto a su eficacia.Hemos tenido 2 infecciones que sanaron rápido en 7 días sin secuelas aplicándoles el MIc Monitoreo de la Irrigación Continua(< de 14 días del dx de infección).No hubo pseudoartosis o retardos de consolidación, ni aflojamiento o ruptura de implantes el el periódo de consolidación. Un caso presentó a los dos años ruptura del implante en el ángulo luego de sufrir nueva caída,estando rehabilitada la paciente, lo que no representa una falla de la técnica.
Con el uso de la placa angulada de 130 grados AO/ASIF no usamos clavos guías ni RX intraoperatoria porque abrimos la cápsula articular visualizando el cuello y la cabeza. No hemos tenido casos de necrosis aseptica en los 15 años de aplicación de la técnica abierta.En cambio cuando colocamos el sistema Dhs se nos complica todo: tiempo operatorio mayor por el uso de RX, clavos guías, más instrumental y horadación mayor del cuello y cabeza femoral , lo que no va bien en pacientes con mucha osteoporosis, predisponiendo a la migración del tornillo deslizante.
En los ancianos, por la osteoporosis tradicional, recomendamos que no apoyen el lado operado 45 días.En ellos lograr el apoyo parcial es difícil aún con andador.Los implantes quedarán bien protegidos así y no se romperán o migrarán. pueden sentarse desde el 5to día sin dolor. Llevarlos al baño, comer sentados en el comedor, pero no es recomendable invitarlos a caminar. Con estos cuidados ningun procedimiento fallará. El Clavo Gamma, el PFN,TFN, DHHS, Tornilo espiral, etc,todos sabemos, tambien se complican por el apoyo precoz.Pueden ver las imágenes en internet de las complicaciones con cada uno de los últimos procedimientos, dando a entender que no hay método infalible.
Insistimos mucho en que el uso continuo de RX da cáncer a largo plazo.Algunos de mis maestros y amigos traumatólogos y neurocirujanos ya fallecieron con CA en esta especialidad. Por eso "Larga vida y prudencia para vivirla", les desea su amigo Julio César Urdanivia Navarro".
 
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Bajo Costo Sin Mengua de la Eficacia y Seguridad Para el Paciente y Protección del Cirujano Contra los RX
Los oncogenes y la sensibilidad de los cirujanos a los RX es muy variable. Un solo fotón dijo un célebre físico puede causar una mutación peligrosa.
En todos los servicios de Traumatología y Ortopedia se opera mucho las fracturas caderas utilizando el Arco en C, de ahí que hay que revisar la lista de fallecidos para reconsiderar lo que se viene haciendo libremente sin un control debido del uso de las radiaciones yonizantes a cargo del Instituto Peruano de Energía Nuclear del Perú. Este tiene normas legales, impedimentos, requisitos mínimos y sanciones a las personas o instituciones que incumplan las normativas. Se debe usar un dosímetro, gafas, collarín, mandilón entre muchas cosas a saber, como la revisión periódica de la calibración del emisor de rayos, los ambientes si están adecuados para su uso, etc.

Aún así en el hospital Rebagliati de EsSalud Lima dos traumatólogos han fallecido con tumores cerebrales.Entonces la protección dada hasta la fecha es limitada quedando las otras partes del cuerpo desprotegidas.
Cabe destacar en forma muy especial que este trabajo apunta e darle solución al problema económico que afrontan la mayoría de las personas del mundo y particularmente del Perú, en donde los altos índices de pobreza no permite comprar a los pacientes fracturados implantes de las últimas generaciones.
Segun estimaciones del Banco Mundial 1.300 millones de pobres viven en el mundo. Además,
los 20 países más pobres del mundo se encuentran en el continente africano y la
la mayoría de los países de África, Sur América y Asia, sufren hambrunas.
Finalmente, más del 60% de la población mundial sufre la desnutrición, por la extrema pobreza en que se encuentran. Es decir, que más de la mitad de la población mundial( dos terceras partes) son pobres. Esto obliga a enfrentar con criterio humano y científico la desigualdad y pobreza, buscando en los tratamientos médicos alternativas eficientes y seguras, con los mismos o mejores resultados que los procedimientos de última generación (muy costosos), a fin de devolver la integridad física, social y psicológica a este grupo vulnerable de la población mundial. Cabe resaltar también que esta técnica que proponemos es por igual para pacientes ricos y pobres, requiriéndose un instrumental mínimo o escaso al alcance de cualquier hospital y sin utilizar el Arco en C (RX), o una mesa ortopedica especial en la sala de operaciones.
En Diciembre del 2016 se estimó que la población mundial llegó aprox. a 7,400 millones de habitantes.
En el año 2015, en forma inaceptable, 62 personas poseían la misma riqueza que 3,600 millones de persona del planeta. Viene a ser la mitad de la mitad de la población mundial. En el año 2010 fueron 388 contra la mitad.Cómo puede ser posible que el 1% mas rico de la población mundial posee más riqueza que el 99% restante de las personas del planeta?? Cada vez menos personas se vienen adueñando de éste sin redistribuirse el dinero en un sistema político global inhumano y cruel, pues detrás de todo este mal esta la riqueza Offshore que viene siendo protegida por aprox. 50 bancos mafiosos que evitan el pago de impuestos, permitiendo el hambre, enfermedades y desolación de los más pobres del planeta. Creemos que la necesidad urgente y extrema del mundo en breve obligará a retomar un socialismo global racional y equitativo, así como también en el ámbito científico como en nuestro caso, será necesario investigar seriamente con fines humanitarios, dejando de lado los intereses comerciales de las tiendas o fábricas que trabajan para su beneficio elevando injustificadamente los costos de los implantes e instrumental , que por cierto, cuestan al justiprecio menos de la mitad, sin tomar en cuenta además la bioseguridad de los cirujanos, ya que ellos no se exponen a los riesgos de los RX.

 
 
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